（五）推动糖尿病防治机构能力建设。加强县级医院（尤其是中西部地区县级医院）内分泌专科建设，配备具备内分泌系统疾病诊治能力的医师，提高糖尿病综合防治能力。规范基层糖尿病门诊建设，提升糖尿病防治同质化水平。鼓励发达地区糖尿病防治专业机构通过输出人才、技术、品牌、管理等支持中西部建设，提高资源不足地区糖尿病整体防治能力。（国家卫生健康委牵头，国家发展改革委、国家中医药局配合）

（六）强化糖尿病医防融合工作机制。建立健全卫生健康行政部门、疾控机构、医院和基层医疗卫生机构分工协作、优势互补的糖尿病防治工作机制。各级卫生健康行政部门应建立健全组织管理体系，切实加强对糖尿病防治服务体系建设工作的组织与领导。承担区域糖尿病防治职能的医疗卫生机构建立辖区糖尿病防治协作网络，推广适宜防治技术，组织开展培训、质量控制。各级疾控机构负责糖尿病及其危险因素监测、流行病学调查、人群干预等。积极发展以县级医院为龙头的紧密型县域医共体，推进内分泌专科联盟和远程医疗协作网建设。强化各级各类医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的协作。强化临床医生的预防知识培训和技能提升工作，更好为公众和高危人群及患者提供防治结合的专业服务。（国家卫生健康委牵头，国家中医药局、国家疾控局配合）

（七）推动分级诊疗。以城市医疗集团、县域医共体建设为抓手，牵头医院与基层医疗卫生机构建立上下联动、分级诊疗的管理机制。对于病情控制稳定的，由基层医疗卫生机构提供糖尿病基本医疗和健康管理服务；对于控制不稳定或不适合在基层诊治的、以及基层不具备开展糖尿病慢性并发症筛查条件的，转诊到上级医疗机构明确诊断并进行治疗，病情稳定后，上级医疗机构可将患者转诊至常住地辖区的基层医疗卫生机构接受后续的治疗和随访管理服务，并加强支持指导。（国家卫生健康委牵头，各有关部门配合）

四、实施糖尿病筛查和健康干预，强化筛查长效机制

（八）加大糖尿病筛查和干预管理力度。制定糖尿病城乡社区筛查和健康干预指南及工作规范，提高基层医疗卫生机构糖尿病筛查能力。开展糖尿病高危人群危险因素干预，以糖尿病前期人群、肥胖人群等为重点，开发营养及运动等干预适宜技术。建立工作机制，加强筛查与后续诊疗的衔接，实现糖尿病患者的早期诊断和全程健康管理。（国家卫生健康委负责）

（九）优化糖尿病筛查管理模式。基层医疗卫生机构逐步开展糖尿病风险评估服务，指导居民了解自身患病风险。引导糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导；引导糖尿病前期人群每半年检测1次空腹或餐后2小时血糖，每年到医疗机构进行1次糖尿病风险评估；提倡40岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。鼓励区县级医疗机构与基层医疗卫生机构建立糖尿病一体化管理模式，加强对辖区糖尿病筛查的技术指导。（国家卫生健康委负责）

（十）加强糖尿病慢性并发症筛查和干预管理。提高医务人员对糖尿病慢性并发症的早期发现、规范化诊断和治疗能力，及早干预治疗糖尿病肾脏病、糖尿病视网膜病变、糖尿病足病等并发症，延缓并发症进展，降低致残率和致死率。制定糖尿病慢性并发症城乡社区筛查和干预管理指南及工作规范，提升基层糖尿病慢性并发症筛查能力，推进及时干预管理和规范转诊。（国家卫生健康委负责）

五、提升糖尿病诊疗能力，优化诊疗模式

（十一）加强诊疗规范化管理。完善糖尿病诊疗指南、临床路径。鼓励三级医疗机构通过医联体建设和专科技术协作等方式，开展糖尿病诊疗能力培训和适宜技术普及。加强糖尿病药物的临床应用管理，完善用药指南，发挥临床药师作用，推动医联体内药学服务下沉，指导基层医疗卫生机构提高合理用药水平。（国家卫生健康委、国家中医药局按职责分工负责）

（十二）完善诊疗质控体系。建立糖尿病诊疗质量控制指标体系。依托各级内分泌专业医疗质量控制中心，开展指导工作，对医疗质量相关指标进行持续性监测，促进糖尿病诊疗质量持续改进。提高基层医疗卫生机构糖尿病相关检查检验能力。持续开展处方抽查及评价，开展用药监测与评价。（国家卫生健康委负责，国家中医药局配合）

（十三）优化诊疗模式。推动二、三级医疗机构建立糖尿病多学科诊疗模式，提升综合诊治水平。积极运用互联网、人工智能等技术，开展远程会诊、临床辅助决策等服务，提高基层诊疗能力和效率。（国家卫生健康委负责，国家发展改革委、国家中医药局配合）

六、规范糖尿病健康管理，提升健康管理水平

（十四）规范糖尿病健康管理，加强“三高共管”。基层医疗卫生机构应按照国家基本公共卫生服务规范要求，为辖区内2型糖尿病患者提供规范的健康管理服务，对2型糖尿病高危人群进行针对性的健康教育。进一步加强健康管理的质量控制，提升管理效果，糖尿病管理患者的血糖控制率持续提升。指导基层医疗卫生机构加大血压、血糖、血脂“三高共管”力度，构建慢性病医防融合健康管理新模式。（国家卫生健康委牵头，各有关部门配合）

（十五）提升基层健康管理能力。加强《中国糖尿病健康管理规范》《国家基层糖尿病防治管理指南》培训，为乡镇卫生院和社区卫生服务中心培养具备糖尿病预防、诊疗和健康管理等能力的医师，推动预防、治疗、护理、康复服务有机衔接，形成“病前主动防，病后科学管，跟踪服务不间断”的糖尿病一体化健康管理模式。开展糖尿病医防融合综合干预工作，医疗机构与疾控机构要加强合作，为糖尿病患者提供饮食控制指导和运动促进健康服务，并对患者开展自我血糖监测和健康管理进行指导。（国家卫生健康委负责）