一、内容摘要

推广技术项目的意义、内容及目标（限500字内）

1. 意义：

本团队研发的《病患管理平台》是基于真实医疗场景和医患实际需求，基于慢病分级管理技术，针对复杂慢病，一是给患者提供院中宣教、院后随访管理的一站式解决方案，提高患者的居家健康管理意识和能力，降低其因慢病控制不当导致的再就医医疗成本等；二是给医护人员提供便捷的数智化工具，将其患者群体真正地管理起来，降低不良事件的发生率，同时帮助医生建立随访队列，使其能够更高效地获得最有价值、可直接应用的医疗/科研数据，从而提升慢病医疗和科研水平。

2. 内容：

平台由患者端、医生端及系统后台组成，患者端及医生端镶嵌在微信公众号中，系统整合了宣教、随访环节，宣教内容可由医院自由上传，同步至医生端，由医生推送给患者；患者出院后，可自动接收随访任务，线上填写随访eCRF表单，由指定医生审核患者填写表单结果后上传系统。同时，平台还能够基于云计算通过数据分析精准推送针对不同患者的随访提醒、健康宣教、疾病预警等，便于医护人员对大规模患者队列的随访管理。当前主要面向心脑血管领域，未来会逐步拓展更多的疾病领域。

3. 目标：

本技术拟在全国范围内进一步推广，通过技术不断升级和产品推广，扩大知名度和使用率，切实应用于我国慢病患者群体健康管理和辅助更多的医护人员，从加强患者管理、辅助医护人员提高医疗及科研水平两端，为提升我国慢病管控水平做出贡献。

二、推广技术简介（限3000字以内）

（一）推广的目的、意义

（主要介绍该技术在疾病诊疗与健康促进中的作用，预期经济效益、社会效益等。）

以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤等为代表的复杂慢病需要患者长期的健康监测和健康管理，需要医生对患者出院后能够长期的随访管理以降低不良事件的发生，从而提升我国慢病的整体控制水平。随着医疗信息和数智化技术的发展，为患者和医生提供了更便捷的健康监测、健康管理以及医患互动沟通的媒介。

本团队研发的《病患管理平台》及复杂慢病分级治理技术推广的主要目的、意义及其经济社会效益涵盖于以下三点：

一是，在我国进入老龄化社会阶段、慢病患者群体不断增多的社会形势下，针对慢病患者提供院中宣教、院后随访管理的一站式解决方案，使患者感觉到“出院后还有医护人员为其提供诊治帮助”，同时，提高患者的居家健康管理意识和能力，从而降低其因慢病控制不当导致的再就医医疗成本等。

二是，在当前我国医院就诊患者人满为患、患者看病难而医生超负荷工作的形势下，给医护人员提供便捷的数智化工具，一方面使医护人员能够通过便捷的数智化工具将其患者群体真正地管理起来，而不是患者出院后疏于管理进而导致不良事件的发生率居高不下，如死亡、再就医、再手术等；另一方面通过患者的随访管理能够帮助医生建立长期随访队列，这具有极高的科研学术价值，从而使医生能够更高效地获得最有价值、可直接应用的医疗/科研数据，用于临床诊治和科研工作，从而提升医生及医院的慢病医疗管理和科研水平。

三是，对于我国国家整体慢病管理而言，本研发团队通过技术不断升级和产品推广，将理念、技术及产品切实应用于我国慢病患者群体健康管理，从患者和医护人员两端，促进慢病健康管理、慢病诊治和科研，为提升我国慢病管控水平做出贡献。

（二）研究现状

（该技术国内外研究现状与发展趋势，并附参考文献。）

本病患管理平台应用的技术主要有以下特点：通过区域划分单元对服务器内的筛选区域进行划分，提高了筛选的准确性能，同时能够根据区域差异能够清晰反应出慢病的影响条件；应用技术的因子采集单元对患病人员进行分析，采集慢病的影响因子患病人员调整方向更加明确，使未患病人员预防精准，降低慢病患病概率；APP智慧服务报告生成，提供医患沟通媒介，依据数据的追踪随访来了解患者出院后的身体状况。围绕上述特点，针对本技术进行了科技查新，通过检索国内文献，将检索结果与本技术研究内容进行对比分析，出具了查新报告（详见附件）。通过检索，共筛选出与本技术研究内容相关文献17篇，通过与本技术研究内容进行对比分析，得出结果如下：

关于基于云计算的慢性病管理平台系统的相关报道：下述参考文献2公开了一种慢性病一体化管理平台，将慢性病按病种进行分类管理，建立个人档案，并通过健康数据的采集、存储、分析，实现慢性病的预防与筛查。文献9 讲述了基于大数据技术和ZLBH平台，开发了一套慢性病随访智能平台，能与现存的HIS、 LIS等医疗系统快速对接，为病患提供必要的慢性病康复及预防指导。文献11讲述了一个慢性病筛查、管理、预防、治疗的指导平台，以物联网技术为基础，将人体的心电、血压等多种生理参数采集并监测数据，利用心电、血压等智能辅助自动分析软件对监测数据进行建模与分析，构建实时风险预警平台等。关于本项目《病患管理平台》提出的上述特点在所查国内文献中，未见与所述“病患管理平台”内容相同的报道。

参考文献：

1.张楚鸿.四川聚典新业科技有限公司.一种慢性病医疗数据采集分析管理方法及云平台[P].申请号：CN202110647012.3

2.郭永安；佘昊；徐道亮等.南京邮电大学.慢性病一体化管理平台[P].申请号：

CN201910197425.9

3.曾明发；周恒；刘依等.贵阳康康慢病互联网医院有限公司.一种基于血压监测的慢性病远程管理方法及其管理系统[P].申请号：CN201710047878.4

4.周昌发.成都吱吖科技有限公司.一种基于大数据的慢性病自动跟踪评估方法[P]申请号：CN202010925702.6

5.周桐；赵赫；李晓风等.中国科学院合肥物质科学研究院.一种基于移动终端的慢性病跟踪管理系统及其闭环指导方法[P].申请号：CN201510764597.1

6.王成震；王阳阳.北京怡成生物电子技术股份有限公司.互联网慢性病管理系统[P]申请号：CN201610600512.0

7.李润川，冯盼盼，王淑红，等.基于云计算的智能健康监测系统设计与实现[J].计算机应用与软件，2019,36(7):8-13,64

8.王思懿.慢性病管理信息系统设计与实现[D].山东：山东大学，2013.

9 . 于 亮 . 基 于 大 数 据 的 随 访 智 能 平 台 的 研 究 与 设 计 [ J ] . 电子设 计 工程，2019,27(3):82-86,90

10.沈东平，牟雪菲，李俊伟，等.基于“互联网+医疗”的慢病随访管理平台的设计与应用[J]中国数字医学，2019,14(5):49-51

11.应致标，武晓龙，符灵建，等.基于无线网络技术的生理参数监测系统[Z].浙江好络维医疗技术有限公司.2016

12.王丽敏，张梅，周脉耕，等.中国慢性病及危险因素监测创新技术体系构建与应用研究[J].中华流行病学杂志，2021,42(7):1154-1159

13.许玉冰，夏婷婷，邢玉斌，等.慢性病实时监测系统在军队医院慢性病管理中的实践与应用[J].西北国防医学杂志，2019,40(6):383-386

14.黎瀚泽.基于移动互联网的慢性病辅助诊疗系统设计与实现[D].四川：西南交通大学，2017

15.黄桂新，曾航齐，张武军.基于时间轴的慢性病健康档案大数据平台构建[J].现代医院，2022,22(9):1433-1435,1439

16.娄秀秀.智慧健康数据分析平台的设计与实现[D].山东：中国海洋大学，2015

17.许钧杰；孙喆；谢秀红等.曜立科技(北京)有限公司.一种基于云计算的慢性病筛查服务系统[P] 申请号：CN202110879713 X

（三）工作基础

（推广单位在相关领域的工作基础和保障条件）

曜立科技（北京）有限公司（品牌为：立达融医）创立于2015年，是国内专注于复杂慢病临床路径数据集成与服务的医疗科技公司，是国家高新技术企业、北京市2021年度“专精特新”企业、2022年蝉联第六届未来医疗100强榜单。企业长期致力于利用人工智能、大数据等技术帮助医生实现“繁杂工作一步到位”的目标，将医生从日常琐碎、冗杂的临床工作中解放出来，改善医疗数据的使用效率，有效促进国内医院在科室建设、患者服务以及医学研究等方面的发展，推动国内医疗与国际医疗水平精准接轨。目前业务覆盖智能系统、数据服务、术后患者管理以及产业生态服务等多个版块。围绕心血管疾病领域，前期研发了“临床诊疗记录系统”，通过临床诊疗记录系统，借助基层医院提供导诊服务，从而解决患者看病难的问题，通过临床诊疗记录系统和辅助诊断进行患者筛查实现诊疗分级和平衡患者分布；研发了“智能手术报告系统”，通过数据记录与处理和结构化手术报告，形成规范化、标准化医疗数据集，从而实现科室精细化管理，节省医生数据整理和撰写手术报告的时间，提升了医疗服务质量及后续数据使用效率；研发了“Care系统”，通过场景智能应用及临床数据洞察，实现单病种诊疗指南及临床科研辅助；研发了“术后患者管理系统”，通过术后患者管理实现院外患者数据集成，提供患者线上咨询、用药指导等服务，从而降低复发率和死亡率；同时，通过临床诊疗记录系统及术后患者管理，赋能国家医保相关主管部门赋能国家医保相关主管部门，可以打破数据孤岛，进而提升医保控费推行、优化理赔环节和缩短理赔周期。目前已获得NMPA二类注册认证的一款产品：医学影像传输处理软件，获得发明专利13项，实用新型专利6项，软件著作权48项，并获得国家医疗器械质量管理体系认证。冠心病数据库已建立5年，近50家三甲医院使用，一年能有超过25万的数据量，超过400名心血管专家使用者。立达融医凭借突出的自主研发实力和科技成果转化能力, 针对患者临床路径主要痛点，为医疗生态的各个利益相关方提供针对性的解决方案。

三、推广技术内容

（主要包括技术要点及指标，安全性、有效性分析，与现有技术水平对比分析，推广技术难度、效益分析及存在的问题等。）

1、产品的技术原理

《病患管理平台》及其采用的复杂慢病分级治理是基于信息化一体化的慢病管理系统及方法，慢病患者通过若干医疗机构与慢病管理平台签约，管理平台提供与患者病情相匹配的服务包，通过服务总线平台实现慢病患者信息共享，慢病患者遵循管理平台设定的慢病管理路径进行一体化管理，实现了即使在家或社区医院也可以得到专业的诊疗，实现信息化一体化的医疗资源共享。

2、主要技术参数和功能模块

系统共4个级别权限：医院管理员、科室管理员、课题管理员及随访/宣教医生；其中随访/宣教医生为医生端权限，医院管理员、科室管理员、课题管理员为系统后台权限，可覆盖全院宣教及随访场景。

（1）患者入组宣教

患者入院时可根据医院情况扫描医生或医院二维码选择就诊人，即完成患者宣教入组；扫描医生二维码的患者自动进入该医生患者列表中“我的患者”分组，同时进入医院指定宣教医生患者列表，可同时由该医生或医院指定宣教医生进行宣教管理；扫描医院二维码患者进入医院指定宣教医生患者列表并进行宣教管理。

宣教内容可在系统后台添加，院内各科室间数据不互通，宣教内容可上传图片、视频、音频、链接。

（2）患者入组随访

患者入组前，需预设随访任务及负责审核该任务的随访医生，患者入组后依据预设进行随访任务分发，院内各科室间数据不互通，一个科室中可部署多个课题。

患者出院时扫描医生二维码或医院二维码，选择就诊人，填写病案号及出入院日期，上传出院证明，即完成随访入组；系统依据患者填写出院日期自动计算患者随访期并自动推送随访eCRF表单；患者扫描医生二维码自动由该医生进行随访任务审核管理，同时也可扫描医院二维码由医院指定医生进行随访任务审核管理。

3、技术创新点

（1）病患管理平台应用技术，通过区域划分单元对服务器内的筛选区域进行划分，提高了筛选的准确性能，同时能够根据区域差异能够清晰反应出慢性病的影响条件；

（2）病患管理平台应用技术的因子采集单元对患病人员进行分析，采集慢性病的影响因子患病人员调整方向更加明确，使未患病人员预防精准，降低慢性病患病概率；

（3）病患管理平台APP智慧服务报告生成，医生对话，依据数据的追踪随访来了解患者出院后的身体状况。

4、与国内外同类产品相比的技术优势

本技术产品在医疗数据处理技术创新的基础上，融合人工智能、大数据等多方前沿科学技术，解决慢病患者管理，包含用药、就医、随访等行业性难题，本产品由公司自主开发，性能强大、技术先进，在国内同产品中，是国内技术的引领者，提升国内此类产品技术发展。

四、推广应用方式

（一）主要技术方案

（从技术层面叙述如何实现推广工作目标，包括推广方案、工作计划等。）

《病患管理平台》系统中包含2个部分：临床数据中心系统以及病患管理平台。临床数据中心系统在院内内网部署，病患管理平台在云端部署，两部分为物理隔绝，系统配有相关的服务器和工作站做支持；病患管理平台不会从院内获取患者数据，患者上报随访数据后，定期人工传回院内临床数据中心系统，降低数据风险；基于真实医疗场景和实际需求，提供数据服务，提供从数据源到应用端的一站式解决方案，帮助客户便捷、高效地获得最有价值、可直接应用的医疗数据，实现医疗数据价值落地。

本技术产品符合GBT 25000.51-2016《系统与软件工程系统与软件质量要求和评价第51部分-就绪可用软件产品（RUSP）的质量要求和测试细则》的要求。目前已经取得发明专利5项，软件著作权共14项，并通了君云软件测试中心的软件产品备案测试。

公司从2022年研发此产品，2022年底初步尝试市场，进驻试点医院，并持续跟踪医院反馈进行迭代升级，目前已经与已与10余家医院及科研协作组、药械公司展开合作，同时与医疗相关领域的企业建立多方合作伙伴关系。无论从应用技术服务支持、软件定制还是硬件配备，曜立团队都与客户完美配合，持续优化算法与前端应用，实现以医疗为本，改革医疗数据使用方式。曜立将释放医疗数据潜能，提高医疗效率，提升医学价值。

当前主要是面向心脑血管领域，包括高血压、PCI术后、起搏器植入术后、心衰管理、神经介入术后等，未来会逐步拓展更多的疾病领域。

（二）组织管理措施

（主要包括组织领导、推广队伍、实施措施、财务配套等各方面的管理。）

本技术产品的推广由公司CEO牵头，技术研发、知识产权、科研、产品运营团队全部分工协作。研发团队根据推广单位的具体使用情况，会进行及时分析和定制化设计；知识产权团队根据技术产品的升级迭代提供完备的资质申请和保护；科研团队根据患者使用情况进行阶段性分析，为我国慢病防控管理提供循证医学证据参考；产品运营团队主要面向患者群体进行日常运营和维护。

五、推广单位可提供的条件

（主要包括技术推广所需的人员、物质及设备等条件，以及可向接受单位提供的优惠条件。）

本《病患管理平台》拥有互联网医院牌照、国家互联网ICP许可、国家信息安全等级保护三级等保等资质，同时，参与的运维人员有健康管理师、营养师、护师、心理咨询师等资质，可为推广单位提供技术产品和专业运维团队服务。

六、接受单位应具备的条件

（主要描述接受单位需具备的软硬件条件、相应保障条件及人员技术条件等。

1.  顶级医院、区域医疗中心、基层社区医院都可使用；

2.  先期主要面向心脑血管科室及医护人员群体；

3.  软硬件条件方面无特殊要求，患者自报数据采用云存储方式，医护人员采集的专业数据医院本地存储。

七、既往推广应用情况

（主要包括本技术已经推广应用的情况、获得的奖励情况等。）

2022年开始，本技术产品率先在北京、天津、内蒙、山东、重庆、新疆等区域部分医院进行了推广，包括在北京协和医院、北京安贞医院、北京友谊医院、首都医科大学宣武医院、内蒙赤峰宁城中心医院等十多家医院进行了试点安装使用，并结合原有智能医疗数据库系统，打通全系统服务流程，并成功中标新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院数据库采购项目含病患管理平台产品服务。目前在线使用人数达到13000例。

八、推广任务与目标、考核指标

（一）工作任务、目标

（主要包括定性、定量两个部分。定性的内容应概括推广工作预期效果的几个方面，定量的内容应说明预期效果的程度和范围、可评估。）

本技术产品拟在全国范围内进一步推广，先期主要针对心脑血管疾病患者人群和医生客群体，通过国家卫生健康技术推广应用信息服务平台体系提高产品的知名度、提高使用率率和普及。

1. 心脑血管疾病患者人群使用率提升50%，年计划新增患者20000例；

2. 全国大型三甲医院试点扩大，年计划新增5家顶级医院；

3. 面向全国范围内医联体及基层社区医院推广，年计划新增10家区域医院和20家基层社区医院。

（二）考核指标

（指标应系统、完整，可查、可测，具有成果的依附形式或载体，客观可检查，包含经济效益、社会效益等。）

1.  通过技术推广形成完善的、配套的技术产品和服务体系，包括《病患管理平台》系统、慢病不同病种定制化患者随访管理计划、专业运维团队、数据统计分析报告（用于支持我国慢病防控管理研究）；

2.  达到全国范围内≥5家顶级医院、≥10家区域医院、≥20家基层社区医院、≥20000例心脑患者人群的覆盖率。

九、推广计划进度

（计划进度与目标。需划分工作节点，明确关键的、必须实现的节点目标。）

1. 本研发团队前期在技术产品打磨及试点使用方面已有较好的基础，拟在全国范围内进一步推广后，通过技术不断升级和产品迭代，形成更加完善的技术产品和配套服务体系，这项工作贯穿于整个推广过程；

2. 2024年首先遴选一批顶级医院、区域医疗中心、基层社区医院，进行沟通、部署和使用，及时总结推广经验和路径；

3. 2024年后期及之后进一步扩大知名度和使用率、扩大可覆盖的慢病病种范围，切实应用于我国慢病患者群体健康管理和辅助于众多的医护人员，从加强患者管理、辅助医护人员提高随访及科研水平两端，为提升我国慢病管控水平做出贡献。